bulletin d'inscription 2012-2013
Fiche individuelle d’inscription
Saison 2012/ 2013
AMITIE ET NATURE
MONTLUCON
Section course à pied
A renvoyer le plus vite possible
A: Mme Siozard Nadine
Les Pêcheries
03410 Prémilhat
Nom :
Prénom :
N° de Licence :
Adresse :
N° Tel:
N° Tel port. :
Courriel:
Date de naissance :
Lieu de naissance :
RAPPEL
La licence FSGT est valable pour un an à compter du 1er septembre. L’assurance ne couvre plus au-delà de cette date.
Justificatifs à joindre à l’inscription
1. Un certificat médical de moins de 3 mois autorisant la pratique de la course à pied en compétition.
2. Le règlement de l’adhésion (d’un montant de 41.50€) par chèque (à l’ordre d’Amitié et Nature, course à pied) ou en espèces pour les adultes.
3. Autorisation parentales obligatoire pour les licences jeunes et enfants.
4. 28€ pour la licence jeunes nés entre 1994 et 1997
5. 18.70 € pour la licence enfants nés en 1998 et après.
6. N° de licence de l’année précédente pour les réinscriptions